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Disturbo da stress postraumatico, ce ne parla il neuropsichiatra Francesco Fioroni

L'Intervista

In molti incidenti ed eventi traumatici è entrato nell'uso comune nell'ambito del risarcimento del danno fare riferimento al disturbo da stress postraumatico. Abbiamo chiesto al neuropsichiatra Francesco Fioroni di cosa si tratta  precisamente.
Il PTSD acronimo di Disturbo da Stress Post-traumatico è il più importante, caratteristico e meglio studiato disturbo connesso all'esperienza di eventi traumatici. In un certo senso, è il prototipo di tutti i disturbi post-traumatici. E' stato formulato in termini moderni nel 1980, con la pubblicazione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, ma concetti simili sono presenti a quello di PTSD  fin dall'inizio della storia della psicoterapia, come quello di "nevrosi post-traumatica" o quello di "nevrosi da spavento". L'ICD-10, la classificazione proposta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce una versione più ristretta del concetto di trauma, in quanto richiede che si tratti di un evento estraneo all'esperienza umana abituale.
In termini pratici di quali eventi si tratta?
Innanzitutto per  parlare di PTDS dobbiamo trattare di eventi accaduti direttamente alla persona  come ad esempio combattimenti militari, aggressione personale violenta come violenza sessuale, attacco fisico, scippo, rapina, rapimento, essere presi in ostaggio, attacco terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, ricevere una diagnosi di malattie minacciose per la vita. Per i bambini, gli eventi traumatici dal punto di vista sessuale possono includere le esperienze sessuali inappropriate dal punto di vista dello sviluppo senza violenza o lesioni reali o minacciate.
Una persona può rimanere traumatizzata nel caso assista ad eventi traumatici occorsi ad altri?
In questo caso si tratta di eventi accaduti in qualità di testimoni come ad esempio l'osservare il ferimento grave o la morte innaturale di un'altra persona dovuti ad assalto violento, incidente, guerra o disastro, o il trovarsi di fronte inaspettatamente a un cadavere o a parti di un corpo. Le reazioni psichiche in questi casi dipendono dalla gravità del trauma e sia dalla vulnerabilità individuale.
E nei casi in cui la persona è venuta a conoscenza che un familiare ha subito un trauma?
Si può sviluppare una patologia post-traumatica anche negli eventi di cui si è venuti a conoscenza come ad esempio nell'aggressione personale violenta, grave incidente, o gravi lesioni subiti da un membro della famiglia o da un amico stretto; il venire a conoscenza della morte improvvisa, inaspettata, di un membro della famiglia o di un amico stretto; oppure il venire a conoscenza di una malattia minacciosa per la vita di un proprio bambino. Questi disturbi possono risultare particolarmente gravi e prolungati quando l'evento stressante è ideato dall'uomo come ad esempio tortura, rapimento e può aumentare proporzionalmente all'intensità dell'evento traumatico e con la prossimità fisica al fattore stressante. Nel caso il trauma psicologico riguardi dei bambini, quali sono le conseguenze psicologiche?
Basti pensare, innanzitutto, a come la mente di un bambino possa vivere con drammaticità alcune situazioni, come le liti costanti fra i genitori o una separazione dei genitori. Ma, in ogni caso, altre condizioni traumatiche possono certamente essere quelle dell'abuso psicologico, la separazione ed il divorzio anche se non vissuti nell'infanzia, condizioni di abuso fisico meno tragiche, la mancanza di sintonizzazione emozionale nell'infanzia da parte delle figure di accudimento, importanti cambiamenti di vita, un licenziamento, ristrettezze economiche protratte o improvvise, gravi alterazioni nella gestione dell'accudimento di un bambino e così via. Tali condizioni, infatti possono minare il senso dell'integrità della personalità - da un punto di vista psicologico o fisico - ovvero suscitare paura intensa, impotenza o orrore. Quindi, molte situazioni stressanti potenzialmente traumatiche possono dare origine ad un Disturbo dell'Adattamento.
Molte persone che hanno subito dei traumi psichici riferiscono che non ricordano alcuni avvenimenti salienti del trauma, come è possibile?
Per porre una diagnosi di PTSD ci deve essere un continuo rivivere elementi connessi con gli episodi traumatici, ma l'osservazione clinica dimostra che questa specifica non è assolutamente fondamentale per l'esistenza di un disturbo post-traumatico anche molto importante. Infatti, proprio a causa del meccanismo di evitamento esercitato nei confronti di pensieri, immagini, sensazioni, emozioni, luoghi o persone che possano in qualche modo richiamare l'evento, una persona può vivere relativamente libera da sintomi intrusivi. Il trauma è stato, per così dire, "incapsulato" in modo efficace. Il fatto che tale evitamento non sia totalmente efficace e che di fronte ad alcuni stimoli esterni emergano elementi del trauma con la conseguente sofferenza, è sintomo di patologia indefinita, ma attualmente - e curiosamente - non di PTSD. D'altronde, anche l'ottundimento della reattività generale presente a volte all'inizio di un PTSD o in una alcune sue fasi, è frequentemente assente oppure tende a scomparire con il passare del tempo.
Quali sono le reazioni psicologiche al trauma?
Per quanto riguarda ovvero la risposta iniziale e soggettiva all'evento, probabilmente è troppo restrittivo richiedere che una persona abbia sperimentato orrore, impotenza o paura al momento dell'evento: la reazione al momento del trauma, infatti, potrebbe essere stata di tipo così marcatamente dissociativo da rendere sostanzialmente nulla la percezione delle emozioni richieste, fenomeno che inoltre sembra correlato alla gravita del seguente PTSD. Il meccanismo della dissociazione, però, riveste un ruolo che sembra essere molto importante in una tipica manifestazione sintomatica del PTSD: la fluttuazione tra l'accesso volontario e involontario ai ricordi traumatici, accesso che va dalla estrema intrusività di un flashback fino alla amnesia globale per un evento. L'osservazione di questi meccanismi, la constatazione che in alcune persone è presente un'effettiva modificazione dello stato di coscienza nel ripresentificarsi anche di frammenti di ricordi traumatici, sono alcuni dei principali motivi che portano alcuni autori a considerare il PTSD come un Disturbo Dissociativo piuttosto che un Disturbo d'Ansia. In realtà la questione è più complessa di come possa apparire a prima vista, se non altro per il fatto che con il termine dissociazione sono state intese una grandissima quantità di fenomeni fra loro certamente non completamente omogenei. La caratteristica della dissociazione peritraumatica dovrebbe essere inclusa nelle modalità della risposta soggettiva agli eventi stressanti.
Quali sono i disturbi di maggior riscontro nel periodo successivo al trauma?
I sintomi del PTDS sono: difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno;  irritabilità o scoppi di collera; difficoltà a concentrarsi;  ipervigilanza; esagerate risposte di allarme.  Infatti tali caratteristiche sono presenti nella fase iniziale del Disturbo Post-traumatico da Stress ma, con il passere del tempo la persona dovrebbe progressivamente ridimensionarle o superarle.
Esistono reazioni psicologiche complesse a traumi non particolarmente violenti?
Alcuni esperti nello studio e nel trattamento dei disturbi post-traumatici hanno suggerito il Disturbo Post-traumatico da Stress Complesso. Si ritiene che la sindrome abbia origine da traumi severi, prolungati e ripetuti, soprattutto di natura interpersonale ad esempio prigionia e tortura, abuso infantile cronico, maltrattamenti prolungati delle donne da parte dei partner. Oltre ai consueti sintomi da stress, possono essere presenti  sintomi intrusivi di particolare gravità come instabilità affettiva, disturbi dell'identità e dei confini della persona, comportamenti autolesionistici, comportamento sessuale impulsivo e a rischio, difficoltà nella modulazione della rabbia e degli affetti in generale, coinvolgimento cronico in relazioni disfunzionali e frustranti, comportamenti autolesionistici e di autosconfitta, sintomi intrusivi di particolare gravità. Alcune persone con Disturbo Borderline di Personalità, in particolare, potrebbero essere meglio inquadrate da un punto di vista diagnostico all'interno del Disturbo Post-traumatico da Stress Complesso, particolarmente quando è presente abuso sessuale in età infantile.  È possibile, infatti, che particolari tipi di esperienze traumatiche possano esitare in disturbi psicopatologici ben più insidiosi e penalizzanti del PTSD, inficiando lo sviluppo ottimale del sistema comportamentale dell'attaccamento e della capacità di modulazione delle emozioni.
Quali sono i trattamenti proposti per tale patologia?
Molto frequentemente il PTSD si trova associato alla depressione o ad altre disturbi (abuso di sostanze, disturbi somatici, isolamento sociale, etc. e questa condizione aumenta la sofferenza della persona e diminuisce le probabilità che riesca a superare gli eventi accadute e a ristabilire le condizioni di salute pre-traumatica. Pertanto si tratta di un  trattamento individuale che include un percorso psicofarmcologico e psicoterapeutico  teso a migliorare l'adattamento psicosociale della persona. Nei paesi anglosassoni si eseguono di routine trattamenti con BFB si tratta di apparecchiature  in cui il sistema biofeedback permette di monitorare processi psicofisiologici di cui l'individuo non è normalmente consapevole e che possono essere posti a controllo volontario.

 
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